Sur les cas de conscience de la pratique clinique en libéral…

29 octobre 2012

« Primum, nil nocere [1] » : Variations sur la déontologie [2]

Devenir psychologue en libéral émane d’un choix courageux.

« Se mettre à son compte », cela signifie rendre des comptes aux patients, et surtout, à soi-même. Ce dernier acteur est d’ailleurs rarement le plus indulgent ! Cela implique aussi de ne plus rendre de comptes à une institution (hormis l’institution judiciaire) car, bien que l’indépendance stricte du psychologue exerçant en institution soit stipulée, elle est en réalité le fruit d’une bataille quotidienne pour faire valoir les droits d’une profession et ses garanties d’exercices.

Tout d’abord, être psychologue clinicien en libéral conduit, la plupart du temps, à une double posture : ouvrir un cabinet pour des patients, et interagir avec les institutions (sous la forme de supervisions, analyses des pratiques, formations, groupes de parole…). Je désire ici interroger la pratique du clinicien dans son cabinet, au travers de variations sur la déontologie de la profession.

Lorsque le clinicien devient thérapeute en libéral, il est assujetti à des droits et à des devoirs. Sa responsabilité en est accrue, du fait que, précisément, l’institution n’est pas là pour la prendre à sa place, ou la diluer dans le collectif de travail. Ainsi, le clinicien est seul face à la loi, mais aussi face… à sa conscience.

Le pour et le contre du métier

Le cabinet thérapeutique offre davantage de liberté au clinicien pour aider les patients, qui y trouvent souvent plus de confort qu’en institution. La liberté est déjà présente dans le fait que le clinicien gère son emploi du temps comme il le souhaite.

En institution, il sera tributaire des réunions de service, d’une orientation de service, d’un cadre institutionnel qui, s’il peut être rassurant, peut également se transformer en carcan.

La plus grande souplesse et la plus grande liberté présentent néanmoins un revers de la médaille. Si le clinicien ne trouve pas d’instances régulatrices dans son activité (supervision, intervision, poursuite du travail thérapeutique personnel etc.), et s’il s’enferme dans une forme de solitude, alors le risque est grand de voir resurgir le spectre du dogme, de la certitude, de la toute-puissance, de l’emprise.

Faut-il le rappeler ? En aucun cas, un psychologue n’est fondé à émettre de jugements sur ses patients. Il les accueille avec bienveillance, ouverture et empathie. Pourtant, chers lecteurs, vous savez comme moi que rares sont les psychologues qui n’ont jamais « fauté » et émis de jugement sur un patient qui les excède, ou classé trop rapidement dans une catégorie nosographique, alors que le classement lui-même viendra perturber la relation thérapeutique d’humain à humain. Si le collectif institutionnel peut aussi dériver dans ce sens, le clinicien en libéral doit veiller à mettre en place, de façon autonome, des régulations à cette tentation.

Pour soigner les autres, il faut se soigner soi

L’âge ne fait rien à l’affaire. Il existe une confusion fréquente entre âge et expérience. Nul besoin d’attendre 70 ans pour ouvrir un cabinet en libéral, ce serait bien insuffisant. Car l’expérience se définit comme la capacité d’avoir subi des épreuves et d’avoir su les transcender, les transformer.

Pour avoir de l’expérience, il faut donc :

• avoir eu des épreuves (les plus variées possibles, des épreuves simples aux complexes, des petites aux grandes souffrances),

• être en intelligence de les transformer en forces.

On peut finir « vieux et cons » !

Dans ce cas, l’ouverture du cabinet sera toujours un désastre.

Mais, pour être thérapeute, il faut plus que de l’expérience. Il est absolument indispensable d’une part, d’avoir travaillé sur soi, d’autre part, d’avoir expérimenté les « techniques » thérapeutiques que l’on souhaite appliquer aux autres. Question d’honnêteté ! Et question de dangerosité aussi. Nul n’est thérapeute s’il ne demeure en travail toute sa vie. Conseillons vite aux patients de s’enfuir en courant s’ils entendent un thérapeute leur dire qu’il a réglé tous ses problèmes dans une psychanalyse de 10 ans !

Posture haute ou posture basse ?

Quelles que soient les orientations thérapeutiques, quelles que soient les connaissances, il n’y a rien à faire : le bon thérapeute soignera avec son cœur, le mauvais, avec son ego. Dans le second cas, il se placera en position haute de son patient, non pas comme le « supposé savoir » mais comme le « tout-puissant sachant ». Soigner avec son cœur, c’est déjà entendre la souffrance de l’autre, l’accueillir dans un espace charitable où, en tant que thérapeute, je me soucie de… (care). Alors, méfions-nous dès que nous croyons savoir. C’est souvent à cet endroit-même que nous ignorons. Et puis, le psychologue thérapeute donnera de son temps à désapprendre les cases nosographiques apprises à l’Université. Il se rendra bien à l’évidence que les gens ne rentrent pas dans des cases, que la case ne sert qu’à enfermer, donc qu’elle est souvent plus dangereuse qu’explicative.

Apprendre plusieurs techniques

Nous l’avons dit, le risque est un risque d’emprise : se croire sachant, tout-puissant, croire que, si l’intention du thérapeute est bonne, elle suffit à être guérissante, croire que l’on sait mieux que le patient quel est son problème.

Le risque d’emprise est souvent corroboré par celui du dogme, c’est-à-dire de l’enfermement sectaire dans une pensée unique, celle de son groupe d’appartenance et ce, quelles que soient les techniques thérapeutiques revendiquées. Ce phénomène est plus fréquent que l’on ne l’imagine, et il est également très dangereux. De là découle la nécessité d’apprendre un maximum d’outils théoriques et cliniques, pour pouvoir s’adapter au mieux à la demande et au besoin du patient.

Deux règles semblent imparables :

• Seul le patient a la réponse pour lui-même, nous ne sommes que des guides, des accompagnants respectueux, quelles que soient les méthodes utilisées.

• L’humilité est une qualité indispensable au bon thérapeute, impliquant une remise en question permanente. Elle est présente dans le terme « clinique », en référence au médecin et philosophe Hippocrate (Ve siècle avant J.C., en Grèce Ancienne), qui se mettait au pied de la couche du patient, pour en observer patiemment et humblement les symptômes dans un but de soulagement thérapeutique.

C’est cette humilité qui incite à rediriger le patient vers un autre professionnel si l’on ne se sent pas en capacité d’accueillir sa problématique (soit qu’elle renvoie à des émotions trop profondes chez soi et qui ne sont pas encore dépassées, soit qu’elle signe notre limite de compétences), et à refuser de répondre à la question : « mais combien de séances il faut à votre avis pour que j’aille mieux ? »La thérapie est un voyage vers des destinations inconnues, tant pour le patient que pour le thérapeute, et peut-être davantage pour le thérapeute encore, dont la fonction est d’accompagner le voyage du patient vers ses profondeurs, avec empathie, bienveillance, ouverture de cœur et accueil.

Être garant du cadre

Pour être garant du cadre thérapeutique auprès des patients, encore faut-il l’avoir défini au préalable et s’être assuré que le patient a bien compris et accepté les règles de fonctionnement. Le cadre fixe l’espace et le temps de la thérapie. Une fois défini, le thérapeute doit s’en porter pleinement garant. Si le cadre n’est pas défini, alors l’imposition ultérieure du cadre devient arbitraire.

Cela signifie aussi (les exemples que je prends étant issus de récits de patients sur des mésaventures thérapeutiques, toute situation étant transformée, par respect de l’anonymat) :

• Que le thérapeute ne doit pas suggérer des « sorties de cadres », par des questions intrusives qui n’ont pas de rapport avec la thérapie (sur la sexualité du patient, ses contacts relationnels au travail qui intéressent le psychologue pour d’autres raisons que la thérapie…),

• Que le thérapeute doit s’éviter tout jugement sur la vie et les mœurs du patient,

• Que le thérapeute doit éviter de demander des services au patient, dans son intérêt personnel,

• Que le thérapeute doit éviter de rencontrer le patient en-dehors de la thérapie,

• Que le thérapeute doit éviter de dire au patient de quelle façon il doit mener sa vie (se séparer ou non, changer de métier…),

• Que le thérapeute doit s’abstenir de toute démarche de séduction et d’emprise à l’égard du patient etc.

Certaines situations abusives ont parfois cours, comme le thérapeute qui fait payer les séances alors que c’est lui qui part en vacances, qui l’annonce en cours de route, une fois que le patient est pris dans l’engagement thérapeutique, et qu’il ne peut alors guère refuser.

Nous devons toujours nous maintenir en éveil, pour maintenir une vigilance accrue sur les tentations de sorties de cadre, dans lesquelles certains patients cherchent d’ailleurs à conduire le thérapeute, la transgression du cadre étant d’ailleurs en lien avec la souffrance. Par son information sur le cadre, par la cohérence du cadre, par son maintien respectueux, le thérapeute devient sécurisant pour le patient, et c’est aussi son devoir de l’être, pour ne pas vaciller vers l’arbitraire et l’abus.

Le secret professionnel

Poser le cadre revient également à faire mention du secret professionnel. Le secret professionnel porte :

• sur l’identité des patients (ainsi, si une personne extérieure souhaite savoir si M. ou Mme Un tel est suivi(e), le thérapeute se doit de ne pas répondre)

• sur le contenu des séances.

Il est intangible, et c’est un devoir de tous les instants que de le respecter. En outre, ce secret professionnel n’est pas un secret partagé entre collègues, ni entre le clinicien en libéral et une institution, un médecin etc. Ce secret professionnel relève du Code Pénal, dont nous pouvons citer quelques articles :

Article 226-13

La révélation d’une information à caractère secret par une personne qui en est dépositaire soit par état ou par profession, soit en raison d’une fonction ou d’une mission temporaire, est punie d’un an d’emprisonnement et de 15000 euros d’amende.

Article 226-14

L’article 226-13 n’est pas applicable dans les cas où la loi impose ou autorise la révélation du secret. En outre, il n’est pas applicable :

1° A celui qui informe les autorités judiciaires, médicales ou administratives de privations ou de sévices, y compris lorsqu’il s’agit d’atteintes ou mutilations sexuelles, dont il a eu connaissance et qui ont été infligées à un mineur ou à une personne qui n’est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son incapacité physique ou psychique ;

2° Au médecin qui, avec l’accord de la victime, porte à la connaissance du procureur de la République les sévices ou privations qu’il a constatés, sur le plan physique ou psychique, dans l’exercice de sa profession et qui lui permettent de présumer que des violences physiques, sexuelles ou psychiques de toute nature ont été commises. Lorsque la victime est un mineur ou une personne qui n’est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son incapacité physique ou psychique, son accord n’est pas nécessaire ;

3° Aux professionnels de la santé ou de l’action sociale qui informent le préfet et, à Paris, le préfet de police du caractère dangereux pour elles-mêmes ou pour autrui des personnes qui les consultent et dont ils savent qu’elles détiennent une arme ou qu’elles ont manifesté leur intention d’en acquérir une. Le signalement aux autorités compétentes effectué dans les conditions prévues au présent article ne peut faire l’objet d’aucune sanction disciplinaire.

Par « incapacité physique ou psychique », il faut entendre notamment les femmes enceintes, les personnes malades (y compris dans la maladie mentale), les personnes infirmes etc. Par âge, il faut entendre mineurs et personnes âgées. Le but est donc surtout de protéger des personnes qui, par état de dépendance à autrui et/ou fragilité temporaire ou durable, ne sont pas ou plus en mesure de se protéger elles-mêmes.

Concernant la dangerosité, la loi française distingue (mais ce n’est pas nécessairement le cas dans d’autres pays) le fantasme et l’acte : il faut détenir une arme ou avoir l’intention d’en acquérir une, le désir de tuer ne suffisant pas à qualifier la dangerosité.

La loi pénale est supérieure à tout autre cadre, elle s’applique au professionnel comme au citoyen. Ceci pose la question du signalement, lorsque l’on exerce en thérapeute libéral. Quelle que soit l’orientation thérapeutique prise, nul n’est censé ignorer la loi, et nulle pratique thérapeutique n’est au-dessus du Code Pénal. Par confort, la tentation est grande de fermer les yeux, de s’exonérer du signalement, en devenant cette fois complice des violences subies par le patient, ou par les proches du patient etc.

Dans le signalement, il faut citer des faits, des paroles, des dates, et être le plus précis possible quant aux faits signalés. Ce n’est pas à nous de nous improviser enquêteur ou justicier : si par exemple vous avez un doute quant à une enfance à risque/enfance en danger, appelez le 119 (en préservant l’anonymat sur l’identité de l’enfant, tant que l’on ne vous aura pas confirmé la nécessité d’un signalement), qui saura vous aiguiller.

La loi parle de la connaissance de faits (ou de la présomption de faits qui pourraient advenir comme dans l’article 434-1 du code pénal) tels que privations, sévices, crimes, délits, mauvais traitements : la loi ne dit pas d’en dénoncer l’auteur mais de rapporter les faits. Le secret professionnel est levé concernant la connaissance de faits, pas concernant la connaissance de l’auteur (présumé) des faits. Éviter de nommer l’agresseur vous épargnera par la suite d’être poursuivi pour violation du secret professionnel et/ou pour dénonciation calomnieuse. Ainsi, écrivez par exemple : L’enfant dit : « XX et YY [l’enfant désigne alors ses agresseurs] me frappent tous les soirs avec la ceinture » mais ne nommez en aucun cas l’agresseur.

Bien entendu, faire un signalement engendre une modification de la relation thérapeutique. C’est la raison pour laquelle il me paraît salutaire d’informer le patient, dès l’origine du travail thérapeutique, des obligations pénales qui nous incombent. Aussi, lorsqu’un patient évoquera les maltraitances subies par l’enfant du voisin, il les évoquera en connaissance de cause, c’est-à-dire précisément aussi dans le but (et le désir) que le psychologue puisse les signaler.

Chacun à sa place

Le psychologue clinicien est souvent conduit à se poser la question du cadre en tant que place et espace dévolus au patient. Si je reçois la mère en consultation, puis-je recevoir le fils par ailleurs ? Comment garantir l’espace de chacun, la libre parole de chacun ? Tout dépend, là encore, de la façon dont le thérapeute aura formalisé au départ son travail et quel est le cadre requis pour recevoir les personnes.

Dans l’idéal, il doit absolument éviter la confusion des genres, car les patients s’en chargent déjà pour lui (et l’on apprend, par exemple, quelques années plus tard, que c’est la maîtresse du papa qui a été dirigée à notre insu par le papa de la petite-fille initialement suivie… le secret ayant été « bien gardé » !). Dans la réalité, pour peu qu’il exerce en Corse, le thérapeute devra composer avec tous les cousins, et pire encore, s’il exerce dans une campagne reculée.

Le « chacun sa place », c’est aussi le rappel de la loi intangible « ni juge ni partie », qui se décline en refus de prendre en charge les enfants des amis pourtant sur leur demande expresse, en refus de prendre en thérapie des personnes qui sont nos étudiants par ailleurs dans un cadre universitaire (biais de neutralité important car celui qui donne du soin psychique ne saurait en même temps être celui qui sanctionne le parcours universitaire), etc.

Ces glissements sont fréquemment constatés, car l’idéal est draconien. Néanmoins, il doit toujours apparaître comme horizon déontologique de la clinique : ne pas être juge et partie, maintenir une indépendance garantissant la suspension totale du jugement, poursuivre inlassablement le travail sur soi, confronter sa pratique à la supervision et/ou l’intervision, continuer de se former.

Cette indépendance est aussi liée, de façon prosaïque, à l’indépendance financière. Pour une pratique libérale, il est fondamental que le psychologue, s’il vit de son activité a fortiori, ne soit pas dépendant financièrement du fait que tel ou tel patient vienne ou arrête sa thérapie etc., de façon à ce que ce soit l’intérêt supérieur du patient qui prime systématiquement. Il est donc nécessaire d’organiser l’exercice de sa profession de telle sorte que cette dimension soit la plus effacée possible (variété des interventions extérieures par exemple, tant que le cabinet ne fonctionne pas dans l’abondance). De même, les demandes de paiement en liquide, qui ont parfois cours, pour des motifs thérapeutiques, notamment en psychanalyse, sont souvent interprétées autrement par les patients : comme des façons pour le psychologue de s’exonérer des charges sociales, ce qui donne au patient le sentiment d’une « complicité d’illégalité » avec le thérapeute qui doit aussi être pensée dans ses effets négatifs au sein de la thérapie.

L’engagement vis-à-vis des patients

L’engagement du clinicien en libéral vis-à-vis de ses patients est aussi un engagement moral. Il est l’endroit de la confiance absolue, où les patients peuvent déposer leurs doutes, leurs hontes, leurs culpabilités, leurs regrets, leurs remords.

Il est aussi, qu’on le veuille ou non, qu’on soit ou non psychanalyste, l’endroit du transfert, et à cet égard, commencer une thérapie implique de la mener, si possible, « jusqu’au bout ». Cette position est très compliquée à tenir dans notre époque moderne, où il s’agit pour chacun de se réaliser professionnellement. Ainsi, beaucoup de jeunes psychologues ouvrent un cabinet puis, au terme de quelques années de pratique n’excédant souvent pas 5 ans, le ferment. Leur désir est évidemment respectable, mais cela pose néanmoins la question de l’investissement du patient dans sa thérapie, investissement qui se manifeste dans le transfert et qui se trouve alors déçu, avec un sentiment fréquent d’abandon, des problématiques de séparation douloureuse réactivées etc. Cela nous incite à réfléchir : à quoi s’engage-t-on lorsque l’on ouvre un cabinet? Est-on en mesure de garantir l’existence de ce cabinet sur le long terme, de l’inscrire dans la durée ?

De même, certains psychologues envisagent, lors de la fermeture de leur cabinet, une vente de patientèle, à l’instar des médecins, des ostéopathes, des avocats etc. Or, justement, un psychologue n’est ni médecin, ni avocat, ni ostéopathe, ni kinésithérapeute. Quoi qu’il veuille en entendre, il y a le transfert du patient sur le psy « supposé savoir », ce transfert qui est parfois si puissant qu’il est à la fois un adjuvant et un opposant de la thérapie. On peut lui donner le nom qu’on veut : « alliance thérapeutique », « relation de confiance » etc., il n’en demeure pas moins que, si le patient s’en remet ainsi à vous, en confiance, c’est qu’il transfère. En fermant son cabinet pour « d’autres aventures professionnelles », cela impacte cette dimension, faisant rejouer au patient la problématique de la séparation. C’est aussi par respect pour ce transfert qu’une patientèle de psychologues peut être orientée vers d’autres psychologues, mais qu’elle ne saurait « se vendre ».

Conclusion

Ces petites variations sur la clinique en libéral sont destinées à ouvrir des pistes de questionnement déontologique. Entre l’idéal du professionnel et la réalité de la pratique, il y a souvent des écarts. Veillons pourtant à ce que ces écarts soient les moins vastes possibles, et conservons toujours l’exigence qui transforme notre métier de soins psychiques en l’un des plus beaux métiers du monde. Car la psychologie clinique nous renvoie à son étymologie, au soin des maladies de l’âme (dite « psyché », en grec). Puissions-nous toujours garder à l’esprit les fondamentaux posés par Hippocrate, philosophe et médecin grec du Ve siècle avant J.C. :

ἀσκέειν, περὶ τὰ νουσήματα, δύο, ὠφελέειν, ἢ μὴ βλάπτειν

(410 av. JC. Hippocrate Epidémies, I,5).

Mise en garde que nous pourrions traduire ainsi :

« Être vigilant, au sujet des souffrances, sur le respect de deux principes : être utile ou, du moins, ne pas nuire ».

Notes

[1] Dicton latin au sujet du soin, signifiant « D’abord [avant toute chose], ne nuire en rien ».

[2] In Psychologues & Psychologies.